กรอกแบบคำร้องทำบัตรตรวจรักษา (เวชระเบียน)

โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า กรมแพทย์ทหารเรือ

* เลขที่บัตร ปชช./ต่างด้าว (Identity card no.)

* คำนำหน้าชื่อ/Name Prefix

* ชื่อ/First name

* นามสกุล/Last name

* First name

* Last name

* วันเกิด/Birthday

* เดือนเกิด/Month of birth

* ปี พศ.เกิด/Year of birth (B.E.)

* เพศ/Sex

* หมู่เลือด/Blood group

+/-

* สถานะ/Status

* เชื้อชาติ/Race

* สัญชาติ/Nationality

* ศาสนา/Religion

ระดับการศึกษา/Education Level

* อาชีพ/Occupation

* กลุ่มผู้รับบริการ/Position

ประเภทผู้ป่วย/Patient type

สังกัด/Belong to

สังกัดสำรอง

E-mail

ข้อมูลผู้ติดต่อ / Contact info

* ชื่อบิดา/Father name

นามสกุล/Father surname

* ชื่อมารดา/Mother name

นามสกุล/Mother surname

ญาติที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน/Emergency contact info

* ผู้ติดต่อ/Contact name

* เกี่ยวข้องเป็น/Related to applicant as

ที่อยู่ญาติ/ผู้ติดต่อได้ (Family Information)

* เลขที่/Address

หมู่/Moo

ซอย/Soi

ถนน/Road

* จังหวัด/Province

* อำเภอ/District

* ตำบล/Sub-district

* รหัสไปรษณีย์/Post code

โทรศัพท์/Tel

* มือถือ/Mobile

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/Address

* เลขที่/Address

หมู่บ้าน/อาคาร (Building)

หมู่/Moo

ซอย/Soi

ถนน/Road

* จังหวัด/Province

* อำเภอ/Auphur

* ตำบล/District

* รหัสไปรษณีย์/Post code

โทรศัพท์/Tel

* มือถือ/Mobile

* ที่อยู่ปัจจุบัน/ Present address

* เลขที่/Address

หมู่บ้าน/อาคาร(Building)

หมู่/Moo

ซอย/Soi

ถนน/Road

* จังหวัด/Province

* อำเภอ/Amphur

* ตำบล/District

ศูนย์เวชศาสตร์

ศูนย์จักษุกรรม

ศูนย์โรคหัวใจ

ห้องตรวจสุขภาพ

ข้อมูลผู้ติดต่อ / Contact info

ญาติที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน/Emergency contact info

ที่อยู่ญาติ/ผู้ติดต่อได้ (Family Information)

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/Address

* ที่อยู่ปัจจุบัน/ Present address